วัตถุประสงค์
เพื่อเป็นกองทุนให้หลักประกันแก่ผู้ประกันตน ให้ได้รับประโยชน์ทดแทนเมื่อต้องประสบอันตรายเจ็บป่วย ทุพพลภาพหรือตาย ซึ่งไม่ใช่เนื่องจากการทำงาน
รวมทั้งกรณีคลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน

ขอบเขตการใช้บังคับ
สถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คน ขึ้นไป นายจ้างมีหน้าที่ยื่นขึ้นทะเบียนกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน

หลักการของการประกันสังคม
1. สร้างหลักประกันและความมั่นคงในชีวิต
2. เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข
3. ร่วมกันออม
4. เสียสละร่วมกัน
5. ช่วยเหลือซึ่งกันและกัน

บุคคลที่ไม่อยู่ในข่ายประกันสังคม
1. ข้าราชการ ลูกจ้างประจำ ลูกจ้าง (รายวัน รายชั่วโมง )
2. ลูกจ้างของรัฐบาลต่างประเทศ องค์การระหว่างประเทศ
3. ลูกจ้างที่ไปประจำทำงานในต่างประเทศ
4. ครู ครูใหญ่ ของโรงเรียนเอกชน
5. นักเรียน นักเรียนพยาบาล นิสิต นักศึกษาแพทย์ฝึกหัด
6. ลูกจ้างของกิจการเพาะปลูกประมง ป่าไม้ และเลี้ยงสัตว์ที่ไม่ได้ใช้ลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย
7. ลูกจ้าง จ้างเป็นครั้งคราวตามฤดูกาล
8. ลูกจ้างสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์

กิจการที่ได้รับการยกเว้น
1. กิจการของนายจ้างเป็นบุคคลธรรมดา ซึ่งงานที่ลูกจ้างทำนั้นมิได้มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย
2. กิจการของนายจ้างที่ประกอบการค้าเร่ และการค้าแผงลอย

เงินสมทบกองทุนประกันสังคม
1. อัตราเงินสมทบ เท่ากันทุกประเภทกิจการ คือ 5% ของค่าจ้าง ต่อเดือน (นายจ้าง 5% , ลูกจ้าง 5% , รัฐบาล 2.75 % )
2. ค่าจ้าง ที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณ สูงสุด ไม่เกิน 15,000 บาท/เดือน
3. ค่าจ้าง ที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณ ต่ำสุดไม่เกิน 1,650 บาท/เดือน

อัตราเงินสมทบกองทุนประกันสังคม

เงินเพิ่ม
นายจ้างที่ไม่ส่งเงินสมทบในส่วนของตน หรือของผู้ประกันตน หรือส่งไม่ครบภายในเวลาที่กำหนดต้องจ่ายเงินเพิ่มในอัตราร้อยละ 2 ของเงินสมทบ
ที่ยังไม่นำส่งหรือที่ยังขาดอยู่

ประโยชน์ทดแทน
1. เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย อันไม่เนื่องจากการทำงาน
2. คลอดบุตร
3. ทุพพลภาพ
4. ตาย
5. สงเคราะห์บุตร ( บังคับใช้ 2541 )
6. ชราภาพ ( บังคับใช้ 2541 )
7. ว่างงาน ( เป็นพระราชกฤษฎีกา ) บังคับใช้ มกราคม 2547

เงื่อนไขการได้สิทธิ
1. กรณีเจ็บป่วย - ทุพพลภาพ : จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเจ็บป่วยหรือก่อนทุพพลภาพ
2. กรณีคลอดบุตร : จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนคลอดบุตร
3. กรณีตาย : จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 1 เดือน ภายใน 6 เดือนก่อนตาย
4. กรณีสงเคราะห์บุตร : จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายใน 36 เดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทด แทน
5. กรณีชราภาพ : จ่ายเงินสมทบ 180 เดือนขึ้นไปและมีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ
6. กรณีว่างงาน : จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายใน 15 เดือน

1. เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ระบุตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะได้รับการ เข้ารักษาพยาบาล หรือจนสิ้นสุดการรักษา
ไม่จำกัดจำนวนครั้งและจำนวนค่ารักษาพยาบาล
2. กรณีฉุกเฉิน - อุบัติเหตุ เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอื่น สามารถเบิกค่ารักษาคืนในอัตราที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
3. ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการบริการ ทางการแพทย์จากสถานพยาบาล ดังนี้
1.1 ให้ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรค และบำบัดทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา
1.2 ให้ได้รับบริการกินอยู่และรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลสำหรับผู้ป่วยใน
1.3 ให้ได้รับยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต่ำกว่ามาตรฐานบัญชียาหลักแห่งชาติ
1.4 ให้ได้รับการจัดส่งเพื่อการรักษาต่อระหว่างสถานพยาบาล
1.5 ให้ได้รับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยมีการให้สุขศึกษา และภูมิคุ้มกันโรคตามโครงการแห่งชาติ

อัตราเบิก - จ่ายกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
1. ผู้ป่วยนอก
* ค่ารักษาพยาบาลครั้งละไม่เกิน 300 บาท
* ค่าตรวจวิเคราะห์ เช่น ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอ็กซเรย์ ครั้งละไม่เกิน 200 บาท
* ค่าหัตถการจากแพทย์ เช่น ทำแผล ครั้งละไม่เกิน 200 บาท
2. ผู้ป่วยใน
* ค่ารักษาพยาบาล วันละ 1,500 บาท
* ค่าห้อง + อาหาร วันละ 700 บาท
* ค่าผ่าตัด ครั้งละไม่เกิน 8,000 บาท (ผ่าตัดไม่เกิน 2 ชั่วโมง) และไม่เกิน 14,000 บาท (ผ่าตัดใหญ่ ใช้เวลาเกิน 2 ชั่วโมง)
* ค่ารักษาในห้อง ICU (ผู้ป่วยหนัก) วันละไม่เกิน 2,000 บาท
* CT scan (เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์) ครั้งละไม่เกิน 4,000 บาท

ค่าเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
1. ภายในจังหวัด
* ค่ารถพยาบาล ครั้งละ 500 บาท
* ค่ารถรับจ้าง ครั้งละ 300 บาท
2. ต่างจังหวัด
* ข้ามเขตจังหวัดจ่ายเพิ่ม กิโลเมตรละ 90 สตางค์

ผู้ประกันตนได้รับอุบัติเหตุ
* รักษาในโรงพยาบาลของรัฐ ค่ารักษาพยาบาล 72 ชั่วโมงแรก จ่ายให้เต็มจำนวน

เงินทดแทนการขาดรายได้ (กรณีเจ็บป่วย)
1. ร้อยละ 50 ของค่าจ้าง
2. ครั้งละไม่เกิน 90 วัน
3. ปีละไม่เกิน 180 วัน
4. โรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน

โรคเรื้อรังตามเกณฑ์ประกันสังคม
1. โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)
2. โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension )
3. โรคตับอักเสบเรื้อรังและโรคตับแข็ง ( Chronic hepatitis, Cirrhosis of liver)
4. โรคภาวะหัวใจล้มเหลว ( Congestive heart failure )
5. โรคเส้นเลือดสมองแตก/อุดตัน ( Cerebrovascular accident )
6. โรคมะเร็ง ( Malignancy )
7. โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง ( AIDS )
8. โรคถุงลมโป่งพอง ( Emphysema )
9. โรคไตวายเรื้อรัง ( Chronic renal failure )
10. โรคพาร์กินซั่น ( Parkinson's disease )
11. โรคมายแอสทีเนีย เกรวิส ( Myasthenia gravis )
12. โรคเบาจืด ( Diabetes insipidus )
13. โรคมัลติเพิล สเคลอโรสิส ( Multiple sclerosis )
14. โรคไขมันในเลือดสูง ( Dyslipidemia )
15. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ( Rheumatoid arthritis )
16. โรคต้อหิน ( Glaucoma )
17. โรคไต เนฟโฟรติค ( Nephrotic syndrome )
18. โรคลูปัส ( SLE )
19. โรคเลือดอะพลาสติก ( Aplastic anemia )
20. โรคทาลาสซีเมีย ( Thalassemia )
21. โรคฮีโมฟิลเลีย ( Hemophilia )
22. โรคเรื้อนกวาง ( Psoriasis )
23. โรคผิวหนังพุพองเรื้อรัง ( Chronic vesiculobullous disease )
24. โรคเลือด ไอทีพี ( ITP )
25. โรคต่อม ไทรอยด์เป็นพิษ ( Thyrotoxicosis )

กลุ่มโรคและบริการที่ไม่คุ้มครองและยกเว้น
1. โรคจิต ยกเว้น กรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาในทันที และระยะเวลาในการรักษาไม่เกิน 15 วัน
2. โรค หรือ ประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
3. โรคเดียวกัน ที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทผู้ป่วยใน เกิน 180 วันใน 1 ปี เว้นแต่แจ้งสำนักงานประกันสังคม
หรือกองประสานการแพทย์ ทราบล่วงหน้า 30 วัน ก่อนครบ 180 วัน และแจ้งอีกเมื่อครบทุก 30 วัน จนสิ้นสุดการรักษา
4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ( Hemodialysis ) ยกเว้น
4.1 กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาในการรักษา ไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ คือ การฟอกโลหิต ( Hemodialysis)
โดยจ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินสัปดาห์ละ 3,000 บาท และการล้างไตทางช่องท้อง ( Peritoneal Dialysis ) โดยจ่ายเป็น
ค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 500 บาท
4.2 กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายให้กับสถานพยาบาลโดยตรง ในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง
และไม่เกิน 3,000 บาท/สัปดาห์ โดยจะต้องผ่านการอนุมัติก่อนทำการรักษา
5. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
6. การรักษาที่ยังอยู่ในการค้นคว้าทดลอง
7. การรักษาภาวะมีบุตรยาก หรือการเลือกเพศบุตร
8. การรักษาเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
9. การตรวจใด ๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา และการปลูกถ่ายไต
11. การผ่าตัดเปลี่ยนเพศ
12. การรักษาสายตาสั้น สายตายาว หรือสายตาเอียง
13. การบริการระหว่างการรักษาตัวแบบพักฟื้น

เงื่อนไข
* ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน ไม่ว่าระยะเวลาจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม (เริ่มนับระยะเวลา
การนำส่งเงินสมทบ ตั้งแต่เดือน ธันวาคม 2541)
* ต้องมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ หรือเป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุด

สิทธิการจ่ายเงินบำเหน็จ, บำนาญ
1. เงินบำนาญชราภาพ
1.1 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 180 เดือน ขึ้นไป
1.2 มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตราร้อยละ 15 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบ
ก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
1.3 จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพตามข้อ 1.2 ขึ้นอีก ร้อยละ 1 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบ
ทุก 12 เดือนสำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบ เกินกว่า 180 เดือน

สูตรคำนวณบำนาญชราภาพ = ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายคูณด้วย 0.5 + จำนวน % ที่เพิ่มให้อีกปี ละ 1 %

2. เงินบำเหน็จชราภาพ
2.1 ผู้ประกันตนจ่ายเงินไม่ครบ 180 เดือน
2.2 กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำนาญชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายสมทบเพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทน
ในกรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพ
2.3 กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ เท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างต้องจ่ายสมทบ
เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณี สงเคราะห์บุตรและชราภาพพร้อมผลประโยชน์ตอบแทนตามที่สำนักงานประกันสังคม ประกาศกำหนด
2.4 กรณีที่ผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ จำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญ
ชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

สูตรคำนวณบำเหน็จชราภาพ
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป = เงินสมทบของผู้ประกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน

อัตราผลประโยชน์ตอบแทน
* ปี 2542 = 2.4%
* ปี 2543 = 3.7%
* ปี 2544 = 4.2%
* ปี 2545 = 4.3%
* ปี 2546 = 6.5%
* ปี 2547 = 6.5%

สิ้นสุดการจ่าย
* เสียชีวิต
* ทุพพลภาพ
* กลับเข้าทำงานเป็นผู้ประกันตนต่อ

การขอรับประโยชน์ทดแทน
กำหนดให้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายใน 15 ปี นับตั้งแต่วันที่มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนและจะต้องติดต่อขอรับเงิน
ภายใน 1 ปี นับจากวันที่เกิดสิทธิ

สาเหตุที่ผู้ประกันตนไม่ได้รับสิทธิ
1. ผู้ประกันตนเองจงใจหรือยินยอมให้ผู้อื่นก่อให้เกิด ( เจ็บป่วย,ทุพพลภาพ, เสียชีวิต )
2. สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง
3. ได้รับการลดส่วนการจ่ายเงินสมทบ
4. จ่ายเงินสมทบไม่ครบตามหลักเกณฑ์

การสมัครเป็นผู้ประกันตนหลังจากออกจากงานแล้ว
1. ต้องเคยเป็นผู้ประกันตนมาแล้วอย่างน้อยไม่ต่ำกว่า 12 เดือน
2. ต้องแสดงความจำนงภายใน 6 เดือน นับแต่วันที่สิ้นสภาพจากการเป็นลูกจ้าง
3. จ่ายเงินสมทบ 9% จากค่าจ้าง 4,800 บาท ( เป็นเงินเดือนละ 432 บาท )

สิทธิของผู้ประกันตนภายหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง
ผู้ประกันตนยังได้รับสิทธิในกรณีเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ และเสียชีวิต ต่อไปอีก 6 เดือน หลังจากออกจากงาน

1. หมวดโรคไต
กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกินหกสิบวัน
(1) การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ( Hemodialysis ) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ
1,500 บาท/ครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาท/สัปดาห์
(2) การล้างไตทางช่องท้องด้วยน้ำยา ( Peritoneal Dialysis ) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินวันละ 500 บาท
(3) การปลูกถ่ายไต ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไตเท่าที่จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 30,000 บาท/ราย
ค่าใช้จ่ายระหว่างการปลูกถ่ายไตเท่าที่จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 230,000 บาท/ราย
ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไตเท่าที่จ่ายจริงในอัตราตามประกาศ

2. หมวดโรคหัวใจ
(1) การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด ( Open Heart Surgery ) จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นรายละไม่เกิน 100,000 บาท
(2) การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ( Coronary Bypass ) จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นรายละไม่เกิน 100,000 บาท
(3) การรักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง ( Percutaneous Balloon Valvuloplasty ) จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง
ตามความจำเป็น แต่ไม่เกินรายละ 20,000 บาท
(4) กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้บอลลูน ( Balloon ) อย่างเดียวจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ
30,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกินสองครั้ง
(5) กรณีการขยายหลอดเลือดโดยการใช้หัวกรอ จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ 40,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับ
ไม่เกินสองครั้ง
(6) กรณีที่การรักษามีความจำเป็นต้องใส่อุปกรณ์ Stent ให้จ่ายค่าอุปกรณ์เพิ่มในอัตราอันละ 25,000 บาทครั้งละไม่เกินสองอัน
(7) การปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน ( ASD ) ทางสายสวนหัวใจโดยใช้ Septal occluder จ่ายค่ารักษาและค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริง
ตามความจำเป็นแต่ไม่เกินรายละ 100,000 บาท
(8) การใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ ( AICD ) พิจารณาตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังต่อไปนี้
8.1 ข้อบ่งชี้การใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ ( AICD ) สำหรับการรักษาผู้ป่วยที่มีความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
ก. ภาวะหัวใจหยุดเต้น ( Cardiac arrest ) เนื่องจาก ventricular tachycardia หรือ fibrillation และ เกิดจากภาวะที่รักษาไม่ได้ผลด้วยวิธีการอื่น
ข. ventricular tachycardia ที่เกิดขึ้นเองและเป็นอยู่นานกว่า 30 วินาทีในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ
ค. ventricular tachycardia ที่เกิดขึ้นเองและเป็นอยู่นานกว่า 30 วินาทีในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจ และรักษาไม่ได้ผลด้วยวิธีการอื่น
ง. ภาวะหมดสติโดยไม่สามารถหาสาเหตุได้และเมื่อทำ Electrophysiological study แล้วพบว่า สามารถกระตุ้นให้เกิด ventricular tachycardia
หรือ fibrillation ที่มีผลต่อการไหลเวียนโลหิตและรักษาไม่ได้ผลด้วยการใช้ยา
จ. ventricular tachycardia ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด หรือกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง และเมื่อทำ
Electrophysiological study แล้ว พบว่าสามารถกระตุ้นให้เกิด ventricular tachycardia หรือ fibrillation และรักษาไม่ได้ผลด้วยการใช้ยา
8.2 การพิจารณาใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ ( AICD ) ให้เป็นดุลยพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยว ชาญซึ่งสำนักงานแต่งตั้งและจะต้องทำผ่าตัด
ใส่อุปกรณ์ดังกล่าวในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนด
8.3 พิจารณาจ่ายค่าเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ ( AICD ) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และค่าสายเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ
อัตโนมัติเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 100,000 บาท

3. หมวดโรคสมอง
(1.) การผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ ( Craniotomy / Craniectomy ) เพื่อการรักษากรณีมีเลือดออกในกระโหลกศีรษะ ( Intracranial Hemorrhage )
จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 15,000 บาท
(2) การผ่าตัดในเนื้อสมองเพื่อการรักษากรณีเนื้องอกในสมอง ( Brain Tumor ) หรือกรณีการรักษา หลอดเลือดในสมองผิดปกติ ( Aneurysm, AVM )
จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 30,000 บาท
(3) การรักษาหลอดเลือดในสมองผิดปกติด้วยวิธี Embolization จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ไม่ เกินรายละ 30,000 บาท
(4) การรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery พิจารณาตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังต่อไปนี้
4.1 ข้อบ่งชี้การรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery สำหรับการรักษาผู้ป่วยที่มี ความ ผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
ก. หลอดเลือดในสมองผิดปกติ ( Arteriovenous Malformation )
ข. เนื้องอกสมองส่วนลึก ( Deep Seated Brain Tumor )
ค. มะเร็งแพร่กระจายสู่สมอง ( Metastatic Brain Tumor ) ที่สามารถควบคุม มะเร็งที่เป็นแหล่งแพร่กระจายได้
4.2 การพิจารณาให้การรักษาด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ให้เป็นดุลยพินิจของแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงาน
4.3 พิจารณาจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย
(5) จ่ายค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย

4. หมวดโรคมะเร็ง
กรณีการให้เคมีบำบัด ( Chemotherapy ) และ หรือรังสีรักษา ( Radiotherapy ) ในผู้ป่วยโรคมะเร็งให้จ่ายค่ายาเคมีบำบัดหรือค่าการให้รังสีรักษา
เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อรายต่อปี

5. หมวดโรคอื่น ๆ
(1) การทำหมัน ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้
- การทำหมันชาย ไม่เกิน 500 บาทต่อราย
- การทำหมันหญิง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
(2) การใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคภายในร่างกายให้เหมาจ่ายเป็นค่าวัสดุตามอัตราที่กำหนดไว้ในบัญชีประเภท
และอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ดังรายการต่อไปนี้

อวัยวะเทียม
1. ท่อต่อช่องสมอง ( Shunt ) อันละ 4,600 บาท
2. เครื่องช่วยการเต้นของหัวใจ ( Pace maker ) ชุดละ 60,000 บาท
3. ลิ้นหัวใจเทียม (Artificial heart valve )
(1) ชนิดทำด้วยพลาสติก หรือโลหะ อันละ 27,000 บาท
(2) ชนิดทำด้วยหัวใจสัตว์ อันละ 27,000 บาท
(3) ชนิดทำด้วยพลาสติก หรือโลหะ และหลอดเลือดเทียม อันละ 57,000 บาท
(4) ชนิดทำด้วยหัวใจสัตว์ และหลอดเลือดเทียม อันละ 57,000 บาท
4. ข้อเทียม (Arthroplasty )
(1) ข้อนิ้ว ข้อละ 2,500 บาท
(2) ข้อมือ ข้อละ 10,000 บาท
(3) ข้อศอก ข้อละ 22,000 บาท
(4) ข้อไหล่ ข้อละ 15,000 บาท
(5) ข้อเท้า ข้อละ 15,000 บาท
(6) ข้อเข่า ข้อละ 40,000 บาท
(7) ข้อตะโพกมีเบ้า ข้อละ 20,000 บาท
(8) ข้อตะโพกไม่มีเบ้า ข้อละ 5,500 บาท
(9) วัสดุรองเบ้าข้อตะโพก ชิ้นละ 4,000 บาท
5. เส้นเอ็นเทียม ( Artificial ligament )
(1) ชนิดธรรมดา เส้นละ 1,000 บาท
(2) ชนิดในข้อเข่า เส้นละ 25,000 บาท
6. เส้นเลือดเทียม ( Pori - cath )
(1) แบบเส้นตรง เส้นละ 8,700 บาท
(2) แบบเส้นแยก เส้นละ 7,500 บาท
(3) แบบ Aortic เส้นละ 17,000 บาท
7. กระดูกข้อมือเทียม
(1) กระดูกลูเนต ชิ้นละ 3,500 บาท
(2) กระดูกสแคปฟอย ชิ้นละ 3,500 บาท
8. หัวกระดูกเรเดียสเทียม ชิ้นละ 3,000 บาท
9. เยื่อหุ้มสมองเทียม รายละ 4,000 บาท
10. กะโหลกศีรษะเทียม รายละ 2,700 บาท
11. กระดูกหูเทียม รายละ 1,000 บาท

อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค
1. ชุดวัสดุปอดเทียม
(1) Dispostable Oxygenator ชุดละ 7,500 บาท
(อุปกรณ์เครื่องปอดและหัวใจเทียม)
(2) Membrane Oxygenator ชุดละ 9,500 บาท
2. อุปกรณ์เพิ่มความดันในหลอดเลือดแดง ชุดละ 20,000 บาท
( intra aortic balloon catheter )
3. วัสดุพิเศษต่าง ๆ ที่นำมาใช้เฉพาะภายในร่างกายตามวิธีผ่าตัดดามกระดูก
(1) โลหะใส่ในโพรงกระดูก ( Intramedullary Nail )
(ก) ชนิดไม่มีรูล็อค ชิ้นละ 2,000 บาท
(ข) ชนิดมีรูล็อค ชิ้นละ 3,500 บาท
(2) โลหะดามกระดูกและใส่ในโพรงกระดูก ( Nail Plate )
(ก) ชนิดไม่มีเกลียว (Angle Blade Plate ) ชิ้นละ 3,000 บาท
(ข) ชนิดมีเกลียว ( Dynamic Hip Screw ) ชิ้นละ 7,000 บาท
(3) โลหะดามกระดูกสันหลัง
(ก) แบบ Luque ข้างละ 1,000 บาท
(ข) แบบอื่นๆ ข้างละ 4,000 บาท
(4) โลหะดามกระดูก
(ก) แผ่นโลหะชนิดกว้าง ( Broad Plate ) ชิ้นละ 2,500 บาท
(ข) แผ่นโลหะชนิดแคบ ( Narrow Plate ) ชิ้นละ 1,800 บาท
(ค) แผ่นโลหะมีแผ่นพยุง ( Buttress Plate ) ชิ้นละ 3,500 บาท
(ง) แผ่นโลหะชนิดเล็ก (Mini or Small D.C.P ) ชิ้นละ 1,200 บาท
(จ) แผ่นโลหะชนิดตะขอ ( Hook plate ) ชิ้นละ 3,200 บาท
(ฉ) แผ่นโลหะชนิดตัดได้เป็นพิเศษ ( Reconstrucion Plate ) ชิ้นละ 3,000 บาท
(ช) ลวด ( Steinman Pin หรือ Kirschner wirt ) ชิ้นละ 200 บาท
(ซ) ตะขอตรึงกระดูก ( Staple ) ชิ้นละ 900 บาท
4. สารยึดกระดูก ( Bone Cement ) ชุดละ 1,200 บาท
5. สกูรยึดกระดูก ( Caneellous screw ) ตัวละ 500 บาท
6. สกูรยึดแผ่นโลหะดามกระดูก (Cortical screw ) ตัวละ 300 บาท

ค่ารักษาพยาบาล
จ่ายให้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 35,000 บาทต่อการเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย 1 ครั้งหากเกินกว่า 35,000 บาท
สามารถเบิกเพิ่มได้อีก 50,000 บาท ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดแต่รวมแล้วไม่เกิน 200,000 บาท กรณีเจ็บป่วยหลายแห่งและรุนแรง

ทำอย่างไรเมื่อลูกจ้างเจ็บป่วย หรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน
เมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน นายจ้างต้องให้การรักษาพยาบาลแก่ลูกจ้างโดยทันทีและแจ้ง
ให้เจ้าหน้าที่กองทุนเงินทดแทนทราบภายใน 15 วัน นับจากวันที่นายจ้างทราบการ เจ็บป่วย หรือประสบอันตราย
หรือสูญหายตามแบบ กท.16 ลูกจ้างสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลใดก็ได้ โดยสำรองจ่าย
ค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วนำใบเสร็จรับเงินไปเบิกคืน ภายใน 90 วัน หรือใช้แบบ กท.44 ส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษา
พยาบาล หากสถานพยาบาลนั้นอยู่ในความตกลงกับกองทุนเงินทดแทน สถานพยาบาลจะเรียกเก็บ ค่ารักษาพยาบาล จากกองทุนเงินทดแทนเอง

การแจ้งการประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน
เมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน และได้จัดการให้ลูกจ้าง เข้ารับการรักษาพยาบาลแล้วนายจ้างจะต้องแจ้งการประสบอันตราย
ภายใน 15 วัน ตามแบบ กท.16 ได้ที่สำนักงานประกันสังคม สำนักงานกองทุนเงินทดแทนสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ สำนักงานประกันสังคมจังหวัด
ทุกจังหวัด โดยยื่นแบบด้วยตนเอง หรือให้ผู้อื่นยื่นแทนส่งทางไปรษณีย์

จะเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงานอย่างไร
หลังจากแจ้งการประสบอันตรายตามแบบ กท.16 แล้วจะได้รับหนังสือแจ้งผลการวินิจฉัย ให้นำหนังสือแจ้งผล พร้อมใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล
ไปรับเงินคืนจากกองทุนเงินทดแทนได้ภายใน 90 วัน การรับเงินต้องนำบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่น ที่ทางราชการออกให้ไปแสดงต่อเจ้าหน้าที่
กรณีมอบหมายให้ผู้อื่นรับเงินแทนต้องมีหนังสือมอบฉันทะ พร้อมบัตรประชาชน หรือบัตรอื่นที่ราชการออกให้ทั้งของผู้มอบและผู้รับมอบ ไปแสดงต่อ
เจ้าหน้าที่ด้วย

การขยายความคุ้มครองกรณีว่างงาน
พระราชกฤษฎีกากำหนดเวลาจัดเก็บเงินสมทบ เพื่อการให้ประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงานกำหนดระยะเวลาเริ่มจัดเก็บเงินสมทบวันที่ 1 มกราคม 2547
(คณะรัฐมนตรีอนุมัติในหลักการเมื่อวันที่ 28 เมษายน 2546 ขณะนี้ได้ทรงลงพระปรมาภิไธยและประกาศในราชกิจจานุเบกษา ฉบับกฤษฎีกา เล่มที่ 120
ตอนที่ 80ก วันที่ 26 สิงหาคมแล้ว)
กฎกระทรวงกำหนดอัตราเงินสมทบกรณีว่างงาน ให้นายจ้างและลูกจ้างจ่ายเงินสมทบในอัตราฝ่ายละร้อยละ 0.5 ของค่าจ้าง และรัฐบาลจ่ายเงินสมทบ
ในอัตราร้อยละ 0.25 ของค่าจ้าง (คณะรัฐมนตรีอนุมัติในหลักการเมื่อวันที่ 17 มิถุนายน 2546) กฎหมายกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และอัตราการจ่าย
ประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงาน ให้ผู้ประกันตนที่มีคุณสมบัติครบตามที่กฎหมายกำหนดมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงานโดยผู้ที่ถูกเลิกจ้างได้รับ
เงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างครั้งละไม่เกิน 180 วัน ส่วนผู้ที่ลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างได้รับในอัตรา 30% ของค่าจ้างครั้งละ
ไม่เกิน 90 วัน ในกรณียื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน เพราะเหตุถูกเลิกจ้างหรือลาออก เกินกว่า 1 ครั้งภายใน 1 ปีปฏิทินให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทน
การขาดรายได้ทุกครั้งรวมกันไม่เกิน 180 วัน (คณะรัฐมนตรีอนุมัติในหลักการเมื่อวันที่17 มิถุนายน 2546)

เงื่อนไขการมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงานตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มีดังนี้
1. จ่ายเงินสมทบกรณีว่างงานมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงาน
2. ขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักงานจัดหางานของรัฐ
3. มีความสามารถในการทำงาน และพร้อมที่จะทำงานที่เหมาะสมตามที่จัดหาให้
4. ไม่ปฏิเสธการฝึกงาน
5. รายงานตัวต่อเจ้าหน้าที่สำนักงานจัดหางานของรัฐอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง
6. ไม่ถูกเลิกจ้างเนื่องจากกรณีดังต่อไปนี้
6.1 ทุจริตต่อหน้าที่
6.2 กระทำผิดอาญาโดยเจตนาแก่นายจ้าง
6.3 จงใจให้นายจ้างได้รับความเสียหาย
6.4 ฝ่าฝืนข้อบังคับหรือระเบียบเกี่ยวกับการทำงานหรือคำสั่งอันชอบด้วยกฎหมาย ในกรณีร้ายแรง
6.5 ละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา 7 วันทำงานติดต่อกันโดยไม่มีเหตุอันสมควร
6.6 ประมาทเลินเล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสียหายอย่างร้ายแรง
6.7 ได้รับโทษจำคุกตามคำพิพากษาถึงที่สุด เว้นแต่ เป็นโทษสำหรับความผิดที่ได้กระทำโดย
ประมาทหรือความผิดลหุโทษ
7. ต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ
8. มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนเริ่มตั้งแต่วันที่ 8 นับแต่วันว่างงานจากการทำงานกับนายจ้างรายสุดท้ายเว้นแต่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนหางานภายใน 30 วัน
นับแต่วันว่างงานมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนนั้น ตั้งแต่วันที่ขึ้นทะเบียน
9. ไม่เป็นผู้ประกันตนโดยสมัครใจตามมาตรา 39

ประโยชน์ที่ได้รับ
1. นายจ้างได้รับผลผลิตที่ดีเนื่องจากลูกจ้างมีประสิทธิภาพในการทำงาน ตลอดจนสามารถคัดเลือกลูกจ้างที่มีคุณภาพซึ่งผ่านระบบพัฒนาฝีมือแรงงาน
แล้ว และยังมีเงินทุนหมุนเวียนในระบบได้อย่างต่อเนื่อง เนื่องจากลูกจ้างยังคงมีกำลังซื้อสินค้าที่จำเป็นต่อการดำรงชีพแม้จะอยู่ในช่วงที่ว่างงาน
2. ลูกจ้างมีประสิทธิภาพในการทำงานเนื่องจากมีขวัญกำลังใจในการทำงาน มีหลักประกันความมั่นคงในชีวิต ตลอดจนลูกจ้างที่ว่างงานจะได้รับการ
พัฒนาทักษะความสามารถในการทำงานตรงตามความต้องการของตลาดแรงงาน และครอบครัวไม่ได้รับความเดือดร้อนเนื่องจากการว่างงานของ
หัวหน้าครอบครัวมากนัก
3. รัฐบาล สามารถลดภาวะในด้านการแก้ไขปัญหาสังคมที่เกิดจากสภาวะการว่างงาน และได้รับความ เชื่อมั่นจากต่างประเทศ ส่งผลให้ระบบเศรษฐกิจ
ของประเทศมีความเข้มแข็ง

หลักฐาน / เอกสารในการขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานและยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน
1. บัตรประจำตัวประชาชน
2. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว 1 ใบ
3. หนังสือรับรองการออกจากงานหรือสำเนาแบบแจ้งการลาออกจากงานของผู้ประกันตน (สปส.6-09)
4. หนังสือหรือคำสั่งของนายจ้างให้ออกจากงาน (ถ้ามี)
5. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อผู้ประกันตนและเลขที่บัญชี
*รับแบบขึ้นทะเบียนและคำขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่สำนักงานจัดหางานของรัฐทุกแห่ง*

แนวทางปฏิบัติการแนะนำ / ตรวจสอบ / รับรอง / รวบรวมหลักฐานในการเรียกเก็บ เพื่อส่งให้หน่วยเบิก
กรณีผู้ป่วยนอก (สิทธิประกันสังคม)

แนวทางปฏิบัติการแนะนำ/ตรวจสอบ/รับรอง/รวบรวมหลักฐานในการเรียกเก็บ
เพื่อส่งให้หน่วยเบิก ผู้ป่วยใน (สิทธิประกันสังคม)